ROK SZKOLNY W USA J1 - FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DANE UCZESTNIKA

Nazwisko

Imiona

Data urodzenia uczestnika

dd/mm/rrrr

Kraj urodzenia

E-mail

SYPE ID

PESEL

Numer paszportu

Data ważności paszportu

paszport musi być ważny min. 6 miesięcy od planowanej daty powrotu

ADRES ZAMIESZKANIA

Ulica / nr

Miasto

Kod pocztowy

Nazwa szkoły

Nazwa szkoły, do której uczęszcza Uczestnik

Profil szkoły

klasa

licząc od pierwszej klasy szkoły podstawowej

Miasto

Planowana data ukończenia szkoły

DANE RODZICA / OPIEKUNA

Nazwisko

Imię

Stopień pokrewieństwa

Osoba kontaktowa w trakcie pobytu Uczestnika w USA

Telefon komórkowy

Adres

Ulica /nr

Miasto

Kod pocztowy

INFORMACJE DODATKOWE

WYBIERAM FUNDACJĘ Biorę pod uwagę wszystkie NACEL CETUSA TERRA LINGUA FACE ACES

Planuję wyjazd na:

semestr

rok szkolny

Czy byłeś/aś już w USA na programie High School USA?

NIE

TAK

Czy kiedykolwiek odmówiono Ci wizy do USA?

NIE TAK

Czy rozważasz kontynuację nauki HS w USA na wizie F1?

NIE

TAK

wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji programu 'High School USA' (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133 poz. 883)

Oświadczam, że podane dane są prawdziwe

UWAGI

Przepisz kod